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阶段褥疮护理模型

 阶段褥疮护理模型

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(1)垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力,特别在身体骨头粗隆凸出处。如果长期卧床或坐轮椅、夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、局部长时间承受超过正常毛细血管的压迫,均可造成压疮(一般而言皮肤层下的血管可承受的压力约为32mmHg左右,假若超过以上的压力,局部血管便可能扭曲、变形而影响到血流的通过,则有缺血的现象)。
(2)摩擦力摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层。当病人在床上活动或坐轮椅时,皮肤可受到床单和轮椅垫表面的逆行阻力摩擦,如皮肤被擦伤后受到汗、尿、大便等的浸渍时,易发生压疮。
(3)剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动,是由摩擦力与垂直压力相加而成。它与体位关系密切,例如平卧抬高床头时身体下滑,皮肤与床铺出现平行的摩擦力,加上皮肤垂直方向的重力,从而导致剪力的产生,引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。
2.营养状况
全身营养缺乏,肌肉萎缩,受压处缺乏保护,如长期发热及恶病质等。
全身营养障碍,营养摄入不足,出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩,一旦受压,骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力,受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护,引起血液循环障碍出现压疮。
3.皮肤抵抗力降低
皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激(如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等),使皮肤抵抗力降低。
临床表现
 
1.易发部位
多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。
(1)仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
(2)侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部,膝关节的内、外侧及、内外踝。
(3)俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
2.临床分期
美国全国压疮顾问小组2007年最新分类
(1)可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
(2)第一期压疮淤血红润期——“红、肿、热、痛或麻木,持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。
(3)第二期压疮炎性浸润期——“紫红、硬结、疼痛、水疱”,真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床(创面),无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
(4)第三期压疮浅度溃疡期——表皮破损、溃疡形成。典型特征:全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道。
(5)第四期压疮坏死溃疡期——侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展,典型特征:全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道。
(6)无法分期的压疮典型特征:全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)。
诊断
 
一般来说,创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症,如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆,伴发热则说明具有全身反应。
1.多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。
2.多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。
3.在持续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理改变。
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